Recomendaciones acerca del desarrollo de un plan modelo de cumplimiento para los laboratorios clínicos

Medicare solamente pagará para pruebas que cumplan las directrices razonables y necesarias de Medicare. Medicare puede denegar pago para una prueba que el médico cree que es apropiada pero no cumple la definición de Medicare de “necesidad médica”.

La Oficina del Inspector General (OIG) recomienda que los laboratorios y compañías de laboratorio tomen las siguientes precauciones para ayudar asegurar que los requisitos para necesidad médica sean cumplidos:
• Ofrecimientos de pruebas no personalizadas y estandarizadas y el uso común, uniforme de formularios de requisición que requieren que los médicos documenten la necesidad de cada prueba para insertar un código diagnóstico
• Requiere que los médicos ordenen cada prueba química por separado a menos que la prueba cumpla uno o más de los siguientes criterios:
La prueba es parte de una serie de pruebas multicanal automatizada definida por CPT® o HCPCS.
La prueba es parte de un grupo de pruebas clínicamente relevantes definidas por CPT®.
• La prueba es parte de un perfil que ha sido personalizado a solicitud del médico.
• La requisición deberá incluir una declaración impresa reiterando que los médicos u otros practicantes de la salud solamente ordenan pruebas que son médicamente necesarias para el diagnóstico o tratamiento de un paciente y no para propósitos de evaluación.

La OIG y otras agencias federales encargadas con la responsabilidad para el cumplimiento de la ley federal han enfatizado la importancia de planes de conformidad desarrollados e implementados voluntariamente. En años recientes, se le ha pedido a la OIG que suministre directriz acerca de los elementos esenciales de un plan modelo de cumplimeinto. El “Model Compliance Plan for Clinical Laboratories” (“Modelo de Plan de Cumplimiento para Laboratorios Clínicos”) del OIG está disponible en: https://oig.hhs.gov/authorities/docs/cpglab.pdf Sitio Web externo (en inglés).

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